解读《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》

访谈主题：《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》

访谈嘉宾：张苗云，德宏州医疗保障局局长

访谈时间：2024年10月12日 14:30

 

访谈内容：

按照国务院关于职工基本医疗保险门诊共济保障改革的统一部署，云南省实施职工医保门诊共济保障改革，将于 2024年11月1日起在全省施行，什么是职工医保门诊共济保障改革？为什么要实施职工医保门诊共济保障改革？改革涉及的对象是哪些？10月12日，德宏州医疗保障局局长张苗云将做客德宏州人民政府门户网站“政务访谈”和“权威解读”栏目，具体介绍相关的政策。

1、什么是职工医保门诊共济保障改革？

建立健全职工医保门诊共济保障机制是党中央、国务院深化医疗保障制度改革明确的重要任务。门诊共济保障改革是一项综合性改革，主要包括三项内容：一是建立普通门诊保障机制，将普通门诊费用纳入医保报销；二是调整个人账户计入办法，增加医保统筹基金规模，增强参保人患病治疗的支付能力；三是拓宽个人账户使用范围，可以在本人近亲属之间共济使用。

2、为什么要实施职工医保门诊共济保障改革？

我省的职工医保制度建立于1999年，实行统筹基金和个人账户相结合的保障模式。统筹基金保障住院和门诊慢性病特殊病费用；个人账户保障普通门诊和购药费用。这个制度实施20多年来，对解决职工就医负担发挥了重要作用。但随着时间的累积，改革进程的深入推进，出现了参保职工个人账户“有病的不够花，没病的用不了”的情况。主要表现在两个方面：一方面，身体健康状况较好的职工个人账户余额大量沉淀、躺着不动，家人也无法共享使用；另一方面，身体健康状况不好的职工个人账户资金又不够用，不能满足职工看病就医需求。为此，广大职工要求报销普通门诊费用的呼声越来越高，特别是老年患者迫切希望建立普通门诊统筹。2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），门诊共济保障改革正式启动，要求用3年时间逐步实现改革目标。我州按照省级统一部署，分两个阶段稳步推进改革：第一阶段实施在职职工门诊共济改革。此项改革已于2023年1月1日开始实施并取得阶段性成效。第二阶段实施退休职工门诊共济改革，并将于2024年11月1日正式实施。

3、职工医保门诊共济保障改革涉及的对象是哪些？

职工医保门诊共济保障改革是国家统一部署的改革，涉及全国所有职工医保参保人员。在我省只要是职工医保的参保人员，不论是随单位参保还是以灵活就业人员身份参保，在职人员和退休人员都属于改革对象，都可以享受门诊共济保障待遇。

4、职工医保普通门诊统筹起付线（门槛费)、报销比例、报销额度是多少？

根据2024年11月1日起实施的《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》，职工普通门诊统筹报销的起付标准是一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等）20元，二级定点医疗机构40元，三级定点医疗机构60元。

报销比例是一级及以下定点医疗机构60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%。退休人员报销比例增加10个百分点。

最高支付限额全省统一为6000元，超过最高支付限额的政策范围内费用，按照职工医保住院待遇保障。

5、个人账户计入政策如何调整?

在职职工个人账户每月计入标准为本人月缴纳基本医疗保险费基数的2%。退休人员个人账户由统筹基金按照定额划入:70周岁以下退休人员每月划入106元，70周岁及以上退休人员每月划入142元。

6、个人账户使用范围扩大了，具体能用在哪里?

一是支付参保人员本人及其近亲属，主要指配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女，在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。

二是支付在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

三是支付参保人员近亲属参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

7、定点零售药店开通门诊统筹报销吗?

我省将逐步扩大定点零售药店纳入门诊统筹管理范围。医疗机构不能提供的医保目录内药品，在确保医疗安全的前提下，参保人员可凭我省定点医疗机构（定点“互联网”医疗机构）电子处方，在门诊统筹定点零售药店购买，执行与开具处方定点医疗机构相同的医保待遇政策。

8、有参保职工称改革后“个人账户划入少了，吃亏了”，对此怎么看？

改革后，虽然大部分参保人员的个人账户划入会减少，但为所有参保人员都增加了普通门诊统筹待遇。统筹基金规模的增大，对参保人员患病治疗的支付保障能力更强，参保人员也更加受益。

举个例子，退休人员孙大爷，71岁，因高脂血症、动脉粥样硬化在二级医院门诊就医3次，产生政策范围内医疗费2500元。改革前，虽然个人账户计入较高，达到2225元，但全部用于支付3次医疗费用，还差275元，需要额外再支付现金275元。改革后，虽然个人账户计入减少，每月142元，个人账户每年只有1704元划入，但可以通过门诊统筹按65%的比例报销1547元，那么个人账户只需支付953元。3次医疗费用结算完后，个人账户还可结余751元。

当然，对于健康状况好的人员，现在用到的基金虽然会少点，但每个人都会变老也会生病，正所谓“今天我为人人，他日人人为我”。这也是中华民族互助共济优秀传统美德的体现，是医保共济制度得以推行的基础。

9、参保人办理职工医保个人账户共济在哪里办？

办理职工医保个人账户共济可以在“云南医保”微信小程序/支付宝/一部手机办事通APP上根据相关提示即可办理。如果不会使用手机办理，也可以到医保服务窗口找工作人员帮助办理。

10、跨统筹地区可以报销普通门诊费用吗? 需要办理什么手续?

跨统筹地区普通门诊费用可以报销。参保人备案后在开通普通门诊异地结算的定点医疗机构就医，可直接报销。参保人员可以通过“国家医保服务平台APP”、“办事通APP”、“云南省医保公共服务网厅”、“云南医保”微信或支付宝小程序等线上渠道进行异地就医备案，也可拨打服务热线进行备案。

没有直接结算的门诊费，持以下材料前往医保经办机构进行手工报销。

医保码或有效身份证件或社会保障卡，代办的还需提供代办人有效身份证件；

医疗机构收费票据；

门诊费用清单；

诊断证明或处方底方或门诊病历；

收款银行账户信息。

11、个人账户共济可以绑定几个亲属？

一位职工可以同时绑定多个（不限，承诺制）亲属，比如既可以绑定给父亲、母亲、兄弟姐妹，还可以再绑定给配偶、孩子。

12、同一个参保人可以接受几位职工亲属的共济？

同一个参保人，可以接受多名（不限）职工亲属的共济，比如一位父亲无论本人是职工还是居民，可以接受多位子女的共济，还可以再同时接受参加职工医保的妻子的共济。

13、同时接受几位职工亲属的共济的话，先用谁的？如何证明两人是亲属关系

绑定亲属的个人账户哪一位的余额多，系统就自动选择用哪一位的。证明父母、配偶、子女关系，只需要办理人作出承诺即可。

14、家人在外省参保可以实现个人账户家庭共济吗？

因“国家医保信息一体化平台”异地结算流程等原因，目前仅限省内参保人之间共济使用。只要主绑人与共济对象都是我省基本医保参保人，并且处于正常参保状态，就可以实现个人账户家庭共济。

文章来源：州政府办