德宏州人民政府关于2019年医保工作审计发现问题整改情况的函

省审计厅：

2020年1月13日—3月27日，省审计厅派出审计组对德宏州州本级和芒市地区2019年医保工作进行了审计。按照《审计报告》（云审报〔2020〕9号）和《云南省审计厅关于德宏州2019年医疗保险基金筹集管理使用情况的审计决定》（云审决〔2020〕7号）要求，德宏州人民政府把整改问题作为破解工作难点、优化服务、完善制度、推进工作的有力抓手，组织有关县市和部门认真研究，采取有力措施，对审计发现的4方面8个问题进行了逐项整改落实。现将整改情况函告如下：

一、主要工作措施

（一）成立领导机构，强化组织保障。为推进问题整改落实，及时成立了由分管副州长任组长，州政府有关副秘书长、州医保局主要负责人任副组长，州公安局、州财政局、州卫生健康委、州市场监管局主要负责人为成员的审计整改领导小组，并下设办公室在州医保局，负责整改工作的组织领导、统筹协调和督促落实。在具体工作中，领导小组办公室对照问题清单、责任清单、时限清单，建立了整改工作台账，严格实行挂账销号管理，坚决防止虚假整改，确保整改取得实效。

（二）及时安排部署，强化工作落实。下发了《德宏州人民政府办公室关于印发德宏州2019年医保工作审计整改方案的通知》，对整改工作进行了安排部署，明确了工作职责，细化了整改措施。同时要求有关部门各司其职，密切配合，全面抓好问题整改落实工作。

二、具体整改情况

（一）基金筹集方面

1.城镇职工医保单位统筹保费欠缴31409998.11元。2019年，盈江县行政事业单位应缴城镇职工医保单位统筹保费总计33546505.11元，截至2019年末，欠缴31409998.11元，涉及单位162个、职工7875人。审计期间，盈江县财政上缴德宏州医保基金专户10000000元，截至2020年3月26日尚欠缴21409998.11元。

整改措施：一是督促盈江县人民政府制定整改方案，明确整改限时；二是要求盈江县医保局与县财政局召开工作联席会议，细化整改方式和步骤。

整改情况：截至2020年6月10日，累计已上缴德宏州医保基金专户2600万元，剩余541万元盈江县人民政府已出具承诺函（附件），承诺于2020年7月完成上缴。

2.城乡居民医保25人重复参保，多获财政补助13000元。审计抽查发现，2019年，有12人在芒市范围内2次重复参保缴费，有13人同时在芒市及德宏州其他县市重复参保缴费，共计多获财政补助13000元。

整改措施：一是对重复参保的25人信息进行再核查。一方面结合参保者的长期居住地，保留参保信息的唯一有效性。最后参保情况为：芒市17人，瑞丽市4人，盈江县1人，梁河县3人；另一方面及时将多匹配资金情况梳理报送州财政局，涉及资金在2020年财政年度结算时进行扣减。二是加强医保信息系统维护管理。根据工作需要及时维护管理城乡居民医保信息，一方面以州医保局、乡镇（街道、农场）为依托，重新导出芒市辖区医保数据，对重复信息进行再核查，针对不同人员同用一个身份证件参保的进行及时更正，对同一人员有多条参保信息的，经征求参保人员意见留取常用信息后对其余信息进行停保处理；另一方面州医保局与成都东软系统集成有限公司协调沟通，进一步完善医保信息系统对参保信息的较正识别功能。三是加强医保政策宣传。通过在医保经办窗口摆放宣传册、与税务部门联合下发通知等方式，不断扩大医保征缴、报销等有关政策的宣传面，增强参保人员自觉性。四是与税务部门对接，做好2020年的征缴准备，并建立定期协调机制，确保今后不再出现重复参保现象。

整改情况：已完成整改，并长期坚持。

（二）基金支出和预算管理方面

3.重复报销医保基金43168.21元。审计发现，2019年瑞丽市、盈江县人民医院、芒市风平镇芒别等乡村卫生院（室）重复上传门诊和住院结算信息，造成重复报销医保基金，共计43168.21元。

整改措施：一是对涉及的瑞丽市、盈江县人民医院及风平镇芒别等乡村卫生院（室）重复上传门诊和住院结算信息的情况进行核实梳理，经核实，盈江县参保患者杨荣花因经办人员系统操作失误造成上传两条申报信息，但实际报账只有一次，不存在重复报账。全州实际重复报账金额为36668.21元。截至2020年6月1日，重复报销的资36668.21元已全部上缴德宏州医疗保险基金专户。二是畅通工作沟通渠道。整理了全州医疗保障系统通讯录，要求两定机构在工作中遇到问题及时与辖区医疗保障局对接。三是不断完善医保信息系统建设，针对同一信息重复上传的情况，医保信息系统增加了审核提醒功能。

整改情况：已完成整改，并长期坚持。

（三）医保基金管理使用方面

4.芒市华山正发眼科医院涉嫌以办理虚假住院，编造病例欺诈骗取医保基金11280元。经数据分析筛选，芒市华山正发眼科医院2019年翼状胬肉、白内障手术分两次报销的住院病人共352人，其中：翼状胬肉手术176人，白内障手术176人，医保统筹支付金额201.02万元。

省审计组抽查了芒市华山正发眼科医院11个病人的病历，其中：翼状胬肉手术5人、老年性白内障手术6人，全部为1次住院做了双眼手术，但该医院未按双眼手术病种结算价报销，而是利用这些病人办理了虚假的第2次住院，并编造了第2次住院病历，按单眼手术结算价格报销医保基金，其中1人在办理第2次住院日期前已死亡。根据德宏州病种结算有关文件制定的标准计算，每个老年性白内障手术分开报账可多报医保基金555元；每个翼状胬肉手术分开报账可多报医保基金1590元。华山正发眼科医院为上述11个病人办理虚假住院，拆分报账共计多报病种结算医保基金11280元。

整改措施：一是州医保局联合芒市医保局于2020年5月25日至29日对芒市华山正发眼科医院进行全面检查。本次检查共核查了2019年住院患者353人次，资金283.18万元（统筹支付201.03万元，患者自付79.49万元），发现确实存在违规多收取资金的情况。二是根据核查情况，州医保局及时向上级主管部门和驻州卫生健康委纪检组汇报，经研究，决定按照医保服务协议和有关法律法规对芒市华山正发眼科医院的违规行为进行处罚。三是进一步强化打击欺诈骗保高压态势，通过新媒体、现场发放宣传单等方式加大宣传力度，努力营造全社会积极参与打击欺诈骗保的良好氛围。四是加大日常审核力度，州医保局于2020年5月18日至19 日举办了全州医保审核业务培训班，培训中通报了全省8起典型案例，日常审核工作得到进一步规范。

整改情况：州医保局已对该案件行政立案，正在按照行政处罚流程开展工作，预计2020年7月份完成行政处罚。

5.定点药店涉嫌串换药品销售骗取医保基金139552元。审计抽查发现，2019年芒市2家药店存在医保结算药品的名称、数量等与药店药品销售记录不一致的问题。具体是：芒市康诚大药房医保结算数据中显示“氨酚咖黄烷胺片”销量为5116盒，金额为51160元，占全年医保结算数105129.5元的48.66%，但在该药店药品销售记录中没有这种药品；芒市轩岗乡惠宏药店医保结算数据中出现“氨咖黄敏胶囊”销量为89804.5盒，金额为89804.5元，占全年医保结算数214816.5元的41.81%；但在该药店销售记录中“氨咖黄敏胶囊”的总销售数量为767盒，销售金额仅为1412.5元。上述两家药店涉嫌串换药品销售骗取医保基金共计139552元。

整改措施：一是州医保局联合芒市医保局、芒市市场监管局于5月14—15日对两家药店药品进行了核查，发现确实存在串换药品销售情况。二是根据核查情况，州医保局及时向上级主管部门和驻州卫生健康委纪检组汇报，决定按照医保服务协议和有关法律法规对芒市康诚大药房、芒市轩岗乡惠宏药店的违规行为进行处罚。三是进一步保持打击欺诈骗保高压态势，通过新媒体、现场发放宣传单等方式不断加大宣传力度，努力营造全社会积极支持打击欺诈骗保的良好氛围。四是加大日常审核力度，州医保局于2020年5月18日至19 日举办了全州医保审核业务培训班，培训中通报了全省8起典型案例，日常审核工作得到进一步规范。

整改情况：州医保局已对芒市康诚大药房行政立案，芒市医保局已对芒市轩岗乡惠宏药店行政立案，正在按照行政处罚流程开展工作，预计2020年7月份完成行政处罚。

6.未严格执行医疗服务收费规定，擅自提高医疗项目及服务设施收费标准，多收费23289元。审计调查发现，华山正发眼科医院存在部分基本医疗保险诊疗项目及服务收费标准高于基本医疗服务最高指导价的情况，如：梅毒螺旋体镜检最高指导价为每次10元，该医院收费标准为20元；常规心电图最高指导价为每次10元，该医院收费标准为20元。经统计，2019年该医院共计多收取各项费用23289元。

整改措施：根据违法性质和属地管理责任，将该问题移交芒市市场监管局立案处理。

整改情况：芒市市场监管局正按照法律程序，对该案件开展有关工作，预计2020年7月底完成案件办理。其违法所得将按照审计决定书要求，在案件办理结束后上缴德宏州州级财政。

（四）政策落实方面

7.推行按病种付费的医保基金支付改革进度慢。按照云南省人力资源和社会保障厅要求，至2017年底，我省医保基金按病种付费数应达到104种。截至2019年末，德宏州病种付费的病种数量为45种，其中：2013年实行了37个病种，2016年增加了8个病种，只完成了43.27%。

整改措施：一是严格按照深化医疗体制改革的总体要求，进一步完善医疗保险付费制度改革，有效推进总额预付为主，按病种付费、按项目付费的多元复合式医保支付方式。二是州医保局于2020年6月5日下发《关于开展单病种支付方式结算有关工作的通知》，德宏州各县市医保局、各定点医疗机构已从2020年6月20日起增加单病种付费的病种数量。目前，德宏州单病种付费的病种数量已达到104种。

整改情况：已完成整改，并长期坚持。

8.医保经办管理信息系统建设及数据管理方面的问题。一是身份证号码录入不规范。居民医保信息里存在4669条身份证号为空的记录，没有限制功能；系统中存在一个身份证能办理2个个人参保号码的现象。二是部分职能控制不符合医保监管需要。医保结算系统中存在不同病人共用同一个结算单据号、未结算第一次住院费用，就办理了转院的入院手续，影响了数据的准确性。三是医保系统自动审核功能有漏洞。审计中发现的少部分定点医疗机构医疗服务价格高于最高指导价的情况而未报警，系统的自动审核功能未完全发挥作用。四是职工医保中恶性肿瘤门诊报销未能实现即时结算。

整改措施：关于信息系统及数据管理方面的问题，成都东软系统集成有限公司云南分公司已完成信息冗余清理工作，并对医保信息系统进行了更新、健全和完善。关于职工医保恶性肿瘤门诊未实现医院即时结算的问题，州医保局于2020年6月9日下发《关于德宏州城镇职工特殊病门诊就医即时结算的通知》，德宏州各县市医保局、各定点医疗机构已从6月20日起实行职工医保门诊特殊病一站式即时结算。

整改情况：已完成整改，并长期坚持。

三、下一步工作重点

（一）进一步深入查找问题，避免已整改问题“死灰复燃”。按照“立行整改、边查边改、限时整改、彻底整改”的要求，对审计反馈的问题，举一反三，深入查找工作中的不足，形成新的问题清单，及时解决兑现。对尚未完成的整改，根据整改方案和法律程序，依法依规完成整改，对已整改的问题进行跟踪督查，杜绝出现“死灰复燃”、“重蹈覆辙”现象，确保整改工作不走样。

（二）进一步加强业务培训，不断提高经办人员综合能力。本次整改，虽然组织开展了一系列的培训学习活动，但医保业务量多面广，各级医保经办人员一时还难于成为精专人员。在下一步工作中，要求有关部门，尤其是新组建的医保部门要以“党建引领—提升服务能力”为目标，将业务能力提升与“两学一做”“三会一课”“主题党日”等活动相结合，不断提高干部职工思想政治素质和业务经办技能。

（三）进一步加强基金监管，守好守牢人民群众“救命钱”。建立医保基金监管工作联席会议制度，充分发挥医保、卫生、市场、审计、财政、公安等成员单位的职能作用，对定点医疗机构服务行为、医保基金使用等实施日常动态监管，定期组织联合检查，依法查处违法违规行为，形成监管合力。成立医保基金社会监督机构，邀请人大代表、政协委员、参保人员、媒体记者等代表，不定期深入医疗机构和医保经办机构，对医疗服务行为、医保基金管理等实施动态监督，完善并兑现造假骗保举报奖励制度，加大造假案件曝光力度。

此函。

 [附件: NO.21盈江县人民政府关于按时拨付医疗保险费的承诺] 

文章来源：德宏州医疗保障局