2019年医保工作审计发现问题补充整改情况的公告

2020年6月28日，德宏州人民政府按照《审计报告》（云审报〔2020〕9号）和《云南省审计厅关于德宏州2019年医疗保险基金筹集管理使用情况的审计决定》（云审决〔2020〕7号）文件要求，及时报送了对审计发现的4方面8个问题的整改落实情况。目前，问题已经全部整改完毕，按照要求，现将具体补充整改情况公告如下：

一、关于城镇职工医保单位统筹保费欠缴31409998.11元。2019年，盈江县机关事业单位应缴城镇职工医保单位统筹保费总计33546505.11元，截至2019年末，欠缴31409998.11元，涉及单位162个、职工7875人。审计期间，盈江县财政上缴德宏州医保基金专户10000000元，截至2020年3月26日尚欠缴21409998.11元。

整改情况：截至2020年8月11日，已将欠款全额上缴德宏州医保基金专户，完成整改。

二、关于芒市华山正发眼科医院涉嫌以办理虚假住院，编造病例欺诈骗取医保基金11280元。经数据分析筛选，芒市华山正发眼科医院2019年翼状胬肉、白内障手术分2次报销的住院病人共352人，其中：翼状胬肉手术176人，白内障手术176人，医保统筹支付金额201.02万元。审计抽查了芒市华山正发眼科医院11个病人的病历，其中：翼状胬肉手术5人、老年性白内障手术6人，全部为1次住院做了双眼手术，但该医院未按双眼手术病种结算价报销，而是利用这些病人办理了虚假的第2次住院，并编造了第2次住院病历，按单眼手术结算价格报销医保基金，其中1人在办理第2次住院日期前已死亡。根据德宏州病种结算有关文件制定的标准计算，每个老年性白内障手术分开报账可多报医保基金555元；每个翼状胬肉手术分开报账可多报医保基金1590元。华山正发眼科医院为上述11个病人办理虚假住院，拆分报账共计多报病种结算医保基金11280元。

整改情况：2020年5月18日，德宏州医保局对此案件进行行政立案，并派出执法人员到该院开展执法检查，发现：2019年，芒市华山正发眼科医院开展白内障、翼状胬肉两种手术、按2次及以上住院进行医保报销353人、住院医疗费共计2831840.3元，医保资金支付2010252.3元，患者自付794900.99元。其中，患者杨春寿、祁发刚、段菊英、蔡荣生、尹云兰5人，实际住院2次进行白内障或翼状胬肉双眼手术，按2次住院进行医保报销，属于合规报销，医保基金支付41487元，患者个人支付17208元；另外有346人实际住院1次，按2次住院进行医保报账，2人实际住院1次，按3次住院进行医保报账，348人属于违法骗取医保基金，医保资金支付1968765.33元，患者个人支付777692.99元。经医院和执法人员共同核算，348人医保资金应支付1597480.5元，实际支付1968765.33元，医保基金多支付371284.83元，患者个人应支付653438.5元，实际支付777692.99元，患者个人多支付124254.49元。经查，芒市华山正发眼科医院的行为违反了《云南省医疗保险反欺诈管理办法》第8条第10项的规定，根据《云南省医疗保险反欺诈管理办法》第20条、《中华人民共和国社会保险法》第87条规定，给予该医院责令退回医保基金371284.83元，处违法金额371284.83元的3倍共计1113854.49元罚款，解除基本医疗保险定点医疗机构服务协议的行政处罚。

三、关于两家定点药店涉嫌串换药品销售骗取医保基金139552元。审计抽查发现，2019年芒市2家药店存在医保结算药品的名称、数量等与药店药品销售记录不一致的问题。具体是：芒市康诚大药房医保结算数据中显示“氨酚咖黄烷胺片”销量为5116盒，金额为51160元，占全年医保结算数105129.5元的48.66%，但在该药店药品销售记录中没有这种药品；芒市轩岗乡惠宏药店医保结算数据中出现“氨咖黄敏胶囊”销量为89804.5盒，金额为89804.5元，占全年医保结算数214816.5元的41.81%；但在该药店销售记录中“氨咖黄敏胶囊”的总销售数量为767盒，销售金额仅为1412.5元。上述2家药店涉嫌串换药品销售骗取医保基金共计139552元。

（一）芒市康诚大药房问题整改情况 

德宏州医保局于2020年5月18日予行政立案，现场核查该药店药品管理系统2019年销售记录16901条，医保结算系统2019年结算信息3063条。在药品管理系统上传其他药品，在医保结算系统上传氨酚咖黄烷胺片的信息有854条，共计氨酚咖黄烷胺片5116盒，报账金额为51160元。其中用氨酚咖黄烷胺片串换医保目录内药品进行医保报账金额为50906元；氨酚咖黄烷胺片串换非医保目录内药品或食品进行医保报账金额为254元。

芒市康诚大药房未如实上传药品销售明细，用医保目录内药品串换医保目录内药品报销医保基金50906元的行为，违反了《云南省城镇基本医疗保险定点服务机构管理办法》第24条第2项，根据《云南省城镇基本医疗保险定点服务机构管理办法》第26条第2款规定，给予该药店：责令退回医保基金50906元的行政处罚；用医保目录内药品串换非医保目录内药品或食品骗取医保基金254元的行为，违反了《云南省医疗保险反欺诈管理办法》第9条第3项规定，依据《云南省医疗保险反欺诈管理办法》第20条、《中华人民共和国社会保险法》第87条规定，给予该药店责令退回医保基金254元，处3倍罚款762元，解除基本医疗保险定点医疗机构服务协议的行政处罚。合并2项处罚，给予该药店责令退回医保基金51160元，罚款762元，解除基本医疗保险定点零售药店服务协议的行政处罚。

（二）芒市轩岗乡惠宏药店问题整改情况 

芒市执法人员到该药店进行执法检查发现：该药店2019年医保系统实际销售氨咖黄敏胶囊48元；存在用氨咖黄敏胶囊串换医保目录内药品进行医保报账金额为85344元；用氨咖黄敏胶囊串换非医保目录内药品进行医保报账金额为 536元；用“氨咖黄敏胶囊”虚传数据记录3876.5元。

芒市轩岗乡惠宏药店未如实上传药品销售明细，用医保目录内药品串换医保目录内药品报销医保基金85344元的行为，违反了《云南省城镇基本医疗保险定点服务机构管理办法》第24条第2项，根据《云南省城镇基本医疗保险定点服务机构管理办法》第26条第2款规定，给予该药店：责令退回医保基金85344元的行政处罚；用医保目录内药品串换非医保目录内药品或食品骗取医保基金536元及用氨咖黄敏胶囊虚传数据记录3876.5元的行为，违反了《云南省医疗保险反欺诈管理办法》第9条第3项规定，依据《云南省医疗保险反欺诈管理办法》第20条、《中华人民共和国社会保险法》第87条规定，给予该药店责令退回医保基金4412.5元，处3倍罚款13237.5元，解除基本医疗保险定点医疗机构服务协议的行政处罚。合并2项处罚，给予该药店责令退回医保基金89756.5元，罚款13237.5元，解除基本医疗保险定点医疗机构服务协议的行政处罚。

四、关于未严格执行医疗服务收费规定，擅自提高医疗项目及服务设施收费标准，多收费23289元。审计调查发现，华山正发眼科医院存在部分基本医疗保险诊疗项目及服务收费标准高于基本医疗服务最高指导价的情况，如：梅毒螺旋体镜检最高指导价为每次10元，该医院收费标准为20元；常规心电图最高指导价为每次10元，该医院收费标准为20元。经统计，2019年该医院共计多收取各项费用23289元。

整改情况：芒市市场监督管理局于2020年5月9日对芒市华山正发眼科医院有限公司2019年的医疗服务价格和收费行为进行检查。经查，芒市华山正发眼科医院梅毒螺旋体镜检、尿液分析、常规心电图、血清甘油三酯测定、静脉采血器采血等项目未执行依法规定的政府指导价、政府定价和法定的价格干预措施、紧急措施的价格违法行为事实。共计多收取住院患者费用23259元。根据以上事实，芒市市场监督管理局于2020年6月30日依法向当事人送达《行政处罚告知书》和《芒市市场监督管理局责令退款告知书》，截至7月30日退款期满，当事人退还患者费用3550元，剩余19709元难以退还。依据《中华人民共和国价格法》第41条、《价格违法行为行政处罚规定》第16条、《价格违法行为行政处罚实施办法》第10条以及《中华人民共和国价格法》第39条规定，芒市市场监管局责令当事人立即改正不执行政府指导价和政府定价的价格违法行为，并作没收违法所得19709元的行政处罚。

截至目前，省审计厅审计2019年医保工作指出的4个方面8个问题已全部完成整改。下步工作中，德宏州将以此次审计整改为契机，进一步优化服务，完善制度，对医疗服务行为、医保基金管理等实施动态监督，守好守牢人民群众的“救命钱”。

文章来源：德宏州医疗保障局