德宏州医疗保障局2024年法治政府建设工作报告

2024年，州医疗保障局在州委、州政府的领导下，在省医保局的指导下，围绕深入学习贯彻党的二十大精神，把习近平法治思想贯穿到法治政府建设工作各方面全过程，落实州委、州政府和省医疗保障局法治建设工作部署，树立法治思维，坚持依法行政，不断将法治政府建设工作推向深入。

一、基本情况

（一）进一步完善法治政府建设工作推进机制。认真落实主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定，坚持把体现人民利益、打造幸福医保、增进人民福祉体现到法治政府建设各领域全过程，局党组定期听取依法治州和法治医保建设工作汇报，及时研究解决法治建设工作中的重大问题，将法治医保建设纳入《德宏州“十四五”全民医疗保障规划》内容，以深入推进实施医疗保障领域“八五”普法规划为主线，抓紧抓实医疗保障普法依法治理各项工作。

（二）进一步加强依法行政能力建设。局领导班子深入学习贯彻党的二十大精神，将习近平法治思想学习作为一项重点工作安排部署，6月17日，在局党组理论中心组第5次学习中，专题学习习近平法治思想，认真研读《论坚持全面依法治国》《中华人民共和国民法典》《优化营商环境条例》“法治是最好的营商环境”等内容，深刻领会习近平法治思想的重大意义。强化医保领域行政执法能力建设，推进严格规范公正文明执法，切实提高行政执法质效。将习近平法治思想学习宣传贯彻情况作为领导干部年终述法的重要内容，持续增强领导干部学习贯彻习近平法治思想的思想自觉、政治自觉和行动自觉。建立行政机关工作人员应知应会法律法规清单，加强行政执法队伍、行政复议队伍、法律顾问队伍建设。州医保局坚持以习近平法治思想为指导，进一步强化医疗保障基金监督管理，规范医疗保障行政执法，提高医疗保障行政执法人员的法治素养和行政执法能力。按照德宏州司法局统一安排部署，州医保局组织了一系列法治培训，每周五组织全体干部职工通过视频会议的形式参加省医保局组织的全省医保系统行政执法轮训集中授课；参加德宏州司法局组织的三期全州行政执法人员公共法律知识培训班。内容涵盖习近平法治思想、行政处罚法等，提高了医保部门执法人员的法治素养和依法行政能力。

（三）进一步严格规范公正文明执法。严格落实行政执法“三项制度”，按照“双随机、一公开”监管和“互联网+监管”要求，落实包容审慎监管制度，实施“减免责清单”，规范行政裁量权。组织开展行政执法突出问题专项整治，经自查和梳理，形成州医保局行政执法突出问题清单，主要问题为“行政执法全过程记录不全面、不标准”，并根据问题制定相应整改措施，在行政执法过程中逐步完善视频、文书等记录，形成完整证据链。制定了年度涉企行政检查计划并向州政府和省医保局报备。在2024年行政执法案卷评查工作中，我局评分为94分合格。落实德宏州打击欺诈骗取医保基金工作联席会议制度，完善“一案多查、联合惩处”工作机制，完善行刑衔接、行纪衔接，将举报奖励资金纳入同级财政预算。不断强化医保基金监管，采取日常监管与飞行检查相结合、现场检查和数据分析相结合的形式推进基金监管多样化。开展利用医保待遇开药倒卖骗取医保基金专项整治和各类线索核查；做好2023和2024年度省级飞检发现问题处理，追回违规费用548.23万元；落实自查自纠工作，共有4批次192家次两定医药机构主动退回违规资金482.50万元；组织州内年度医保基金使用监督检查。截至11月，全州共追回违规医疗费用1495.21万元，共约谈两定机构286家次，行政处罚7起，罚款19.86万元。坚决守护好人民群众的“看病钱”、“救命钱”。

（四）进一步提升行政决策公信力和执行力。坚持领导班子定期学法制度，落实好《云南省重大行政决策程序规定》，严格依法执行合法性审查、公众参与、专家论证、风险评估、集体讨论决定等决策程序，未经合法性审查或经审查不合法的一律不得提交讨论。严格落实风险评估制度，充分听取和吸收群众、专家合理意见，做到风险评估应评尽评。开展行政执法事项清单编制工作，对照云南省医疗保障局权责清单，结合本部门工作实际，制定了《德宏州医疗保障局行政执法事项清单》。清单所列事项共8项，其中行政处罚3项、行政强制1项、行政检查4项，行政执法事项清单依法公开，接受社会监督。认真落实法律顾问制度，与云南泰恒律师事务所签订合同聘请2名律师为法律顾问，提供政策文件、法制审核、合同协议、诉讼等法律服务，有效发挥法律顾问工作机制。

（五）不断深化医保经办服务，进一步优化营商环境。一是全力推进医保“高效办成一件事”。新生儿“出生一件事”实现集成化办理医保参保和生育医疗费用报销；省内医保社保关系转移接续“一件事”实现线上联办；医疗救助对象资助参保实现免申即享；“职工退休一件事”完成数据归集；社会保障卡和医保码就医购药一件事及“生育津贴审核支付”10个工作日内办结得到落实；家庭门诊共济线上办理事项实现全覆盖；参保缴费状态、待遇享受、转移接续办理进度、职工医保个人账户、年度报销等实现线上一键查询，医保经办服务质效不断提升。二是实施医保公共服务“强基层”专项行动。全州53个乡镇街道、418个村（社区）、38个银行网点、129家裕农通网点实现医保服务“下沉办”“延伸办”100%覆盖，15分钟医保便民服务“圈”建成，基本医保公共服务水平有效提升。27个二级以上医疗机构和经办机构及时为群众办理门诊慢特病待遇认定备案22571人次。三是实施经办政务服务事项“全省通办”专项行动。深化“综合柜员制”改革，28个经办政务服务事项实现全流程线上办理，居民医保参保登记等8个医保政务高频事项实现“跨省通办”，全州42个服务事项实现“四最”“六统一”“一窗通办”。共办理业务20116次，网上政务服务能力有效提升。四是落实异地就医直接结算政策。异地就医住院费用直接结算率达95%以上，远高于省级70%的目标要求。2024年共结算本州患者外出就医22.75万人次，结算资金11539.61万元；结算统筹区外患者来德宏就医32.59万人次，结算资金8443.99万元。五是医保信息化工作有效推进。110.65万人激活医保电子凭证，19家医疗机构开通移动支付，82家医疗机构实现“刷脸支付”，电子凭证结算率达53.90%，移动支付结算占比为20.10%，医保结算清单上传率为99.99%。药品追溯码系统药店接入率100%，医疗机构接入率为95.08%。

（六）开展常态化普法宣传教育活动。充分借助党组会议、党组理论学习中心组、“主题党日+”等活动，开展常态化的法治学习宣传活动，把习近平法治思想落实到全民普法工作全过程、各方面。把学习宪法放在重要位置，领悟宪法要义，维护宪法权威；学习《中华人民共和国民法典》，把《中华人民共和国民法典》作为行政决策、行政管理、行政监督的重要标尺；以“4·15”全民国家安全教育日活动为契机，深入开展总体国家安全观和国家安全法等法律法规的宣传，推动全局干部职工增强国家安全意识和风险防控能力。开展德宏州医疗保障系统行政执法人员行政执法轮训，采取省医保局集中授课（视频）、州司法局3轮集中培训、单位组织培训和个人自学等方式，内容涵盖公共法律知识、行政执法技能和医保业务知识共计60个学时。学习宣传突出医疗保障法治宣传特色，在4月组织基金监管集中宣传月活动，开展基金监管宣传培训、典型案例曝光和“五进”宣传活动，大力推进医保政策宣传进机关、进社区、进乡村、进企业、进医院，多形式多维度开展医保政策宣传，营造全民守护医保基金安全的良好氛围。5月31日，开展全州基金监管执法培训，全州医保基金监管、部分两定机构130人参加培训，有效提升监管队伍工作水平。

（七）进一步加强和规范行政复议和应诉工作。在开展医疗保障监督执法过程中高度重视行纪衔接、行刑衔接工作，切实加强干部职工对相关规定的学习教育，落实行政机关负责人出庭应诉制度，支持法院受理行政案件，尊重并执行法院生效裁判，年内未涉及行政复议和应诉情况。

（八）进一步强化行政权力制约和监督。自觉接受党内监督、人大监督、民主监督和司法监督，严格落实重大行政决策程序制度，严格执行民主集中制和“三重一大”集体决策制度，干部选拔任用、表彰奖励、经费使用等重大事项决策都提交党组会议集体研究决定，确保民主决策、依规决策、科学决策。全面推进政务公开，通过政务服务平台、门户网站、单位宣传栏等途径主动向社会公开医疗保障信息，自觉接受群众监督，切实保障人民群众知情权、监督权。

（九）进一步提升依法有效化解矛盾纠纷能力水平。一是加强政策宣传，源头“预”访。通过微信、抖音等互联网媒体形式，以两定机构和经办机构为宣传主阵地，结合“五进”宣传活动，让群众对应享受的医保待遇充分知晓，从源头预防信访事件的发生。二是畅通投诉渠道，积极“接”访。设置投诉举报窗口，公开投诉举报电话，收集群众意见建议，要求定点医药机构在醒目位置张贴医保监督举报电话。对来电、来访群众反映的事项能处理的及时记录处理，调查后及时反馈，多渠道倾听及时化解群众疑问。把矛盾解决在萌芽状态、化解在基层一线。三是开展自查自纠，提升法治建设群众满意度。坚持把体现人民利益、打造幸福医保、增进人民福祉体现到法治政府建设各领域全过程。根据《关于做好提升法治建设群众满意度工作的通知》要求，列举“便民惠民政策不够完善”“粗暴执法、随意执法、过度执法”等问题，经对照自查，医保部门无具体数据及事项体现。

二、存在问题

（一）执法队伍建设亟待强化，医保领域监管对象众多，执法手段较为单一，执法经验和水平有待提高。

（二）医保政策宣传仍需加强，与“让群众人人知晓医保政策”的要求有差距。

三、下一步工作打算

（一）进一步提高政治站位。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，继续深入学习宣传习近平法治思想和党的二十大精神，全面推进德宏医保法治建设。

（二）抓实医疗保障行政执法工作。加强行政执法人员配备，推进医疗保障行政执法“三项制度”落实取得实效。统一医保行政执法尺度，规范行政执法行为。

（三）强化法治宣传教育工作。采用“线上＋线下”方式，通过微信、门户网站、入户走访、医保面对面、政策咨询等方式，扩大政策覆盖面。

（此件公开发布）