德宏傣族景颇族自治州医疗保障局2024年城乡居民基本医疗保险基金项目绩效评价报告

根据《中共德宏州委 德宏州人民政府关于全面实施预算绩效管理的实施意见》（德发〔2019〕26号）、《德宏州项目支出绩效评价管理办法》（德财绩〔2020〕12号）、《德宏州州级预算绩效管理办法》（德财绩〔2022〕17号）和《德宏州财政局关于开展2025年度财政再评价工作的通知》（德财绩〔2025〕4号）的要求，德宏州财政局委托第三方中介机构，对德宏傣族景颇族自治州医疗保障局2024年城乡居民基本医疗保险基金项目开展绩效评价。现将评价情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目概况

为解决广大人民群众的医疗保障问题，不断完善医疗保障制度，维护城乡居民公平享受医疗保险权益，促进社会和谐发展，根据《云南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（云政发〔2016〕72号）的相关要求，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，统一执行城乡居民基本医保政策。

根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《德宏州人民政府办公室关于印发德宏州城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（德政办规〔2022〕2号）等文件要求，德宏傣族景颇族自治州医疗保障局开展城乡居民基本医疗保险项目并由下设的医疗保险管理中心具体负责实施。

（二）项目实施内容

根据《德宏州人民政府办公室关于印发德宏州城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（德政办规〔2022〕2号）等文件要求，项目主要实施内容具体如下：

1.参保对象

城乡居民基本医疗保险覆盖范围为除职工基本医疗保险应参保人以外的其他所有城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、大中专院校就读的在校学生、国家、省、州规定的其他人员。参加城乡居民基本医疗保险的人员不受户籍限制。

2.基金筹集及管理

城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，筹资标准按照国家、省相关标准执行，参保人应当按照个人缴费标准一次性缴纳医疗保险费。城乡居民基本医疗保险补助纳入同级财政年度预算予以保障。鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。城乡居民基本医疗保险执行社会保险基金预决算管理制度、基金财务制度和会计制度。医保基金纳入社会保险基金财政专户，实行“收支两条线”管理，基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。医保基金的使用遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，确保应支付费用及时足额拨付。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金运行风险，合理控制基金当年结余率和累计结余率，提高基金使用效率。

3.医疗保险待遇

城乡居民基本医疗保险待遇包括住院待遇（含住院分娩）、门诊待遇和其他医疗保险待遇。医保基金的支付范围和标准，按照国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准执行。参保人在定点医疗机构发生的符合医保基金支付范围的住院医疗费用，按相关标准支付。城乡居民基本医疗保险住院医疗待遇与分级诊疗挂钩。除国家、省规定以外，不符合城乡居民基本医疗保险支付范围的，城乡居民基本医疗保险不予支付。

4.费用结算

参保人可凭中华人民共和国社会保障卡和身份证到定点医疗机构进行就医结算，也可使用微信、支付宝、一部手机办事通、国家医保服务平台等APP开通医保电子凭证进行就医结算，在统筹区内定点医疗机构和统筹区外开通异地结算的定点医疗机构发生的医疗费用实行“一站式”即时结算。医保经办机构与定点医药机构按月结算医药费用。适时推行以总额预付、疾病诊断相关分组（DRG）付费、病种付费、床日付费、日间手术、项目付费等“复合式”医保支付方式进行费用结算。

5.经办和定点医药机构管理

各级医疗保障部门执行全州统一的城乡居民基本医疗保险管理制度、经办流程、工作标准和业务规范，推进经办标准化建设，提升服务质量和服务水平。州级医疗保障部门建立健全定点医疗机构考核评价机制和准入、退出机制，强化协议医疗机构的管理。医疗保险基金按《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定进行监督管理。定点医药机构按国家医疗保障局《医疗机构医保定点管理暂行办法》和《零售药店医保定点管理暂行办法》进行管理。

（三）项目预算及支出情况

根据德宏州2024年城乡居民基本医疗保险基金收支表，截至2024年12月31日，德宏州医疗保障局城乡居民基本医疗保险上年结余资金82,967.03万元，2024年收入118,198.80万元，支出108,895.94万元，年末滚存结余92,269.89万元。2024年度城乡居民基本医疗保险基金收支情况详见下表：

表1：德宏州2024年城乡居民基本医疗保险基金收支情况表

单位：万元

（四）项目绩效目标设立情况

为解决广大人民群众的医疗保障问题，维护城乡居民公平享受医疗保险权益，促进社会和谐发展，德宏州医疗保障局持续落实城乡居民基本医疗保险基金政策，确保2024年度参保人数达108.74万人次，医疗保险综合参保率（以户籍人口计算）达98.14%，城乡居民基本医疗保险基金收入及支出预算执行良好，实现收支平衡，静态可支付能力达6个月，城乡居民基本医疗保险基金政策的实施，将有效减轻居民的医疗负担，保障群众基本医疗需求。

二、评价结论

德宏傣族景颇族自治州医疗保障局2024年城乡居民基本医疗保险基金项目绩效评价得分88.99分，评价等级为“良”。一级指标具体得分情况及结论如下：

表2：绩效评价得分情况表

评价认为，为解决广大人民群众的医疗保障问题，维护城乡居民公平享受医疗保险权益，促进社会和谐发展，德宏州医疗保障局持续落实城乡居民基本医疗保险基金政策。2024年度实现参保人数达108.74万人次的目标，医疗保险综合参保率（以户籍人口计算）达98.14%，城乡居民基本医疗保险收入及支出预算执行情况较好，年度基金收益率达1.93%，高出该基准利率0.83个百分点，基金收支平衡，静态可支付能力达10月，城乡居民基本医疗保险基金政策的实施，有效减轻了居民的医疗负担，保障了群众基本医疗需求。但在项目实施过程中，仍存在定点医疗机构协议签订管理不规范，预算支出与管控衔接不畅，费用结算不及时，预算绩效目标、指标及自评不够规范等问题。

三、存在的主要问题

（一）定点协议签订管理不规范

一是定点医疗机构协议签订普遍滞后。定点医疗机构合作协议约定有效期为2024年1月1日至2024年12月31日，然部分定点医疗机构协议签订时间为2024年3月，协议签订滞后，可能导致医保费用审核、报销流程出现争议，削弱协议对医疗机构服务质量、收费标准、基金使用等方面的约束效力。

二是新增医疗机构协议日期约定不合理。2024年度新增的德宏师范学院定点医疗机构于2024年9月通过资格评估，但协议约定有效期为2024年1月1日至12月31日，与实际纳入时间不符，可能导致责任界定模糊，不利于保障参保人权益，影响医保管理工作的严肃性和公信力。

（二）预算支出与管控衔接不畅，费用结算不及时

一是其他支出预算执行偏差率较高，执行与管控衔接不畅。统筹区其他支出预算与统筹区基金支出预算的比重为0.19%，其他支出实际支出占基金实际支出的比重为0.00003%，预算执行偏差率高达99.98%。

二是费用结算不及时，结算管理规范性有所不足。未严格落实“按月结算”的常态化管理要求，年终结算进度未达3个月的时限标准。

（三）预算绩效管理存在短板，目标、指标及自评不够规范

一是绩效目标设定偏离实际，年度范围与内容覆盖不够精准。参保目标年度错误设置为2023年，绩效目标仅聚焦于“建档立卡贫困人口参加城乡居民基本医疗保险的政策补助”，未涵盖整体保障范围及基金收支管理要求，全面反映项目核心绩效，绩效目标导向性不足。

二是绩效指标构建不完整，未能覆盖核心产出与效益。项目绩效指标未全面覆盖城乡居民基本医疗保险基金应有的产出与效益，预算绩效指标不够完整。

三是绩效自评报告评分缺乏依据，评价结果可信度不足。绩效自评评分依据缺失，绩效自评结果缺乏客观性，无法为项目管理优化提供可靠参考。

四、相关建议

（一）规范定点协议签订管理，消除流程漏洞与时间错配

建立健全协议签订管理流程，确保协议生效时间与约定有效期同步。建立与评估进度挂钩的协议有效期设定机制，维护医保管理严肃性与参保人权益。

（二）强化预算支出管控与结算管理，提升资金使用效率

一是构建预算动态调整与跟踪监督体系。科学测算预算额度，建立健全月度跟踪及季度分析机制，及时开展预算调整申请审批，避免预算与实际脱节。

二是落实费用及时结算要求。经办机构应及时完成定点医药机构费用的核对、审核并支付，开展年终结算，确保结算数据及时纳入基金收支核算，避免滞后影响基金研判与机构运营。

（三）完善预算绩效管理，提升绩效管理水平

一是精准设定绩效目标，覆盖绩效管理需求。规范绩效目标设置，确保目标全面反映城乡居民基本医疗保险基金核心绩效，增强目标导向性。

二是构建完整绩效指标，聚焦项目核心效益。健全绩效指标设置，紧扣城乡居民基本医疗保险基金核心目标，补充设置核心指标，确保绩效指标全面反映项目核心绩效。

三是规范绩效自评开展，落实绩效管理要求。落实资金使用单位绩效主体责任，规范项目绩效自评程序，确保自评真实、完整反映项目绩效；同时，强化绩效自评结果运用，以评促改，进一步提升资金使用效益。