德宏州人民政府办公室关于印发《德宏州城镇职工大病补充医疗保险暂行办法实施细则》的通知

各县市人民政府，州直各单位：

《德宏州城镇职工大病补充医疗保险暂行办法实施细则》已经州人民政府研究同意，现印发给你们，请遵照执行。

二○○三年三月六日

德宏州城镇职工大病补充医疗保险暂行办法实施细则

为进一步完善城镇职工大病补充医疗保险，保障参保职工发生重、大、特殊病后得到及时治疗及医疗费的合理赔付，根据《德宏州城镇职工基本医疗保险试行办法》和《德宏州城镇职工大病补充医疗保险暂行办法》制定本实施细则。

第一条　本实施细则适用于我州参加城镇职工大病补充医疗保险的参保职工。

第二条　大病补充医疗保险中重、大、特殊病具体界定为：

1、重病，主要指病情危重进行门诊或住院期间紧急抢救的危重病。

2、大病，主要指各类恶性肿瘤、白血病、系统性红斑狼疮、肾功能衰竭(尿毒症)、脑溢血、肝功能衰竭、糖尿病并发症;心脏疾病特殊治疗、重度脑外伤、人体器官移植及恢复治疗期、严重外伤后人工关节置换、骨骼移植、重度烧伤。

3、特殊病，指经三等乙级以上医疗机构诊断不明及新发现未被命名，需要高额医疗费治疗的病种。

第三条　大病补充医疗保险的赔付范围，必须在基本医疗保险政策规定的范围内，在参保人员发生第二条所界定的病种内进行赔付。

赔付限额以超过基本医疗保险最高支付限额从1分开始到15万元的赔付。赔付限额由个人和赔付方分别承担一定比例构成15万元赔付。

赔付标准为：

1、特殊检查、特殊治疗费，赔付70%；

2、人体器官置换、特殊材料费由参保人员先自付10%后，再按70%赔付；

3、普通医疗费不分州内、州外住院均以90%赔付；

4、超过基本医疗保险用药范围的药品，经医保部门审核批准的赔付60%，未经审批同意的不赔付。

第四条　大病补充医疗保险赔付申请程序。参保人员申请大病补充医疗保险赔付时，必须提供经治医院病情证明，用药、治疗明细清单，经医疗保险经办机构审核后，填写申请赔付表，医保经办机构签章后向负赔付责任的机构索赔。

赔付责任方，在收到医保部门签章的赔付申请后，应对所申请赔付的费用进行审核、调查，在不超过7日的时间内进行赔付。

第五条　赔付时具体业务处理

1、申请赔付的有效单据，不能分解的先向医保经办机构报账，超过基本医疗保险最高支付限额的部分，由医保经办机构填写有关结算表，附原始凭证单据复印件，加盖医保经办机构印章申报。

2、跨年度的医疗费收据，按照大病补充医疗保险的自然年度计算。不能分解的医疗费收据，申报的时间为当年的12月31日止，发生的医疗费按平均住院天数、平均日住院医疗费分摊。

3、申请赔付的医疗费，按发生的时间顺序认定。

4、赔付医疗费时，对已认定为特殊检查费、特殊治疗费、人体器官费、特殊材料费以及经医保经办机构审批同意使用的药品费，按第三条规定由个人承担一定比例后，不再作为普通医疗费重复承担10%。

5、医保经办机构填写赔付申请表时，可将特殊检查费、特殊治疗费、人工器官、特殊材料费，以及经审批同意使用的药品费，按规定比例由个人承担部分剔出；也可少扣10%由赔付方审核时统一剔出。

第六条　本实施细则由州劳动和社会保障部门解释。

第七条　本实施细则从2003年1月1日起执行。

文章来源：德宏州人民政府办公室