2025年，州医疗保障局在州委、州政府的领导下，在省医保局的指导下，围绕深入学习贯彻党的二十大和二十届二中、三中、四中全会精神，把习近平法治思想贯穿到法治政府建设工作各方面全过程，落实州委、州政府和省医疗保障局法治建设工作部署，树立法治思维，坚持依法行政，不断将法治政府建设工作推向深入。

一、基本情况

（一）进一步完善法治政府建设工作推进机制。认真落实主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定，坚持把体现人民利益、打造幸福医保、增进人民福祉体现到法治政府建设各领域全过程，局党组定期听取依法治州和法治医保建设工作汇报，及时研究解决法治建设工作中的重大问题，将法治医保建设纳入法治政府建设工作内容，以深入推进实施医疗保障领域“八五”普法规划为主线，抓紧抓实医疗保障普法依法治理各项工作。

（二）进一步加强依法行政能力建设。局领导班子深入学习贯彻党的二十大精神，将习近平法治思想学习作为一项重点工作安排部署，7月31日，在局党组理论中心组第7次学习中，专题学习习近平法治思想，认真研读《以科学理论指导全面依法治国各项工作》《习近平论坚持全面依法治国》等内容，深刻领会习近平法治思想的重大意义。认真学习《中华人民共和国宪法》《中国共产党纪律处分条例》《中华人民共和国民法典》，持续增强领导干部学习贯彻习近平法治思想的思想自觉、政治自觉和行动自觉。落实好党中央国务院有关行政执法的重要决策部署及省委省政府、州委州政府有关工作安排。强化医保领域行政执法能力建设，推进严格规范公正文明执法，切实提高行政执法质效。州医保局坚持以习近平法治思想为指导，进一步强化医疗保障基金监督管理，规范医疗保障行政执法，提高医疗保障行政执法人员的法治素养和行政执法能力。按照州司法局统一安排部署，州医保局组织参加了一系列法治培训，组织全体干部职工通过视频会议的形式参加省医保局组织的全省医保系统行政执法培训；参加德宏州司法局组织的全州行政执法人员法律知识培训班。内容涵盖习近平法治思想、行政处罚法、社会保险法、办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见、医保基金监管飞行检查等法规、行政执法技能和业务知识等。通过系统的法治培训，不仅提高了医保部门执法人员的法治素养和依法行政能力，也为进一步推进医保领域法治建设和规范行政执法工作奠定了坚实基础。

（三）进一步严格规范公正文明执法。严格落实行政执法“三项制度”，按照“双随机、一公开”监管要求，落实包容审慎监管制度，实施“减免责清单”，规范行政处罚裁量权。制定了年度涉企行政检查计划并向州政府和省医保局报备。在2025年行政执法案卷评查工作中，我局评分为97分优秀。落实德宏州打击欺诈骗取医保基金工作联席会议制度，完善“一案多查、联合惩处”工作机制，完善行刑衔接、行纪衔接，将举报奖励资金纳入同级财政预算。认真贯彻落实中央和云南省关于医保基金管理突出问题专项整治工作的部署要求，聚焦违法违规使用医保基金和体制机制难点堵点问题，加强全领域监督，采取日常监管与飞行检查相结合、现场检查和数据分析相结合的形式推进基金监管多样化。督促全州定点医药机构围绕国家、省级负面清单开展自查自纠，组织州内交叉检查，参与省级飞行检查，对“低标入院”“挂床住院”等突出问题开展四不两直突击检查，强化智能审核与线索核查。截止11月，全州共追回违规医保基金1396.73万元，行政处罚12件，行政罚款33.42万元，暂停医保定点服务协议6家，解除医保定点服务协议9家，实施支付资格计分23家，公开曝光典型案件78例。基金监管更加有力。

（四）进一步提升行政决策公信力和执行力。坚持领导班子定期学法制度，落实好《云南省重大行政决策程序规定》，严格依法执行合法性审查、公众参与、专家论证、风险评估、集体讨论决定等决策程序，未经合法性审查或经审查不合法的一律不得提交讨论。严格落实风险评估制度，充分听取和吸收群众、专家合理意见，做到风险评估应评尽评。认真落实法律顾问制度，与云南泰恒律师事务所签订合同聘请2名律师为法律顾问，提供政策文件、法制审核、合同协议等法律服务，有效发挥法律顾问工作机制。

（五）深化医保经办服务，提升群众获得感。一是减轻群众就医负担。开通“双通道”定点医疗机构17家、定点药店11家，共流转处方8321单，减轻群众看病负担22135.56万元，让高价救命药“买得到、报得了”。二是做细特殊群众就医服务管理。通过缴费情况核查、入户动员宣传、临时救助帮扶等实现残疾人参保全覆盖，全州2450人次精神病患者门诊和住院享受基本医疗保险待遇2087.70万元，大病报销9.10万元，医疗救助56.90万元。三是畅通异地就医直接结算“通道”。全州二级以上定点医疗机构实现全国异地就医联网直接结算，取消定点医疗机构备案限制，可通过微信小程序、电话等多种方式“零跑腿、不见面”备案，2025年全州异地就医结算23.43万人次，外地来德宏就医结算41.55万人次，减轻群众垫付资金2.8亿元，异地就医住院费用直接结算率达95%以上。

（六）开展常态化普法宣传教育活动。开展常态化的法治学习宣传活动，把习近平法治思想落实到全民普法工作全过程、各方面。在国家宪法日和“宪法宣传周”期间组织开展系列宣传活动，组织开展“全民国家安全教育日”“民法典宣传月”等系列活动。在普法中突出医疗保障主体法治宣传。开展“医保基金安全靠大家”年度医保基金监管主题宣传活动，深入机关、医院、企业、社区、乡村，面向医保经办机构和定点医药机构从业人员、参保单位、参保人等，通过组织培训、开展宣传活动、曝光典型案件等，实现宣传覆盖，营造全社会共同关注、支持、参与医保基金监管良好氛围，共同维护好医保基金安全。

（七）进一步加强和规范行政复议和应诉工作。在开展医疗保障监督执法过程中高度重视行纪衔接、行刑衔接工作，切实加强干部职工对相关规定的学习教育，落实行政机关负责人出庭应诉制度，支持法院受理行政案件，尊重并执行法院生效裁判，年内未涉及行政复议和应诉情况。

（八）进一步强化行政权力制约和监督。自觉接受党内监督、人大监督、民主监督和司法监督，严格落实重大行政决策程序制度，严格执行民主集中制和“三重一大”集体决策制度，干部选拔任用、经费使用等重大事项决策都提交党组会议集体研究决定，确保民主决策、依规决策、科学决策。全面推进政务公开，通过政务服务平台、门户网站、单位宣传栏等途径主动向社会公开医疗保障信息，自觉接受群众监督，切实保障人民群众知情权、监督权。

（九）进一步提升依法有效化解矛盾纠纷能力水平。一是加强政策宣传。通过微信公众号等互联网媒体形式，以两定机构和经办机构为宣传主阵地，结合“五进”宣传活动，让群众对应享受的医保待遇充分知晓。二是畅通投诉渠道。设置投诉举报窗口，公开投诉举报电话，要求定点医药机构在醒目位置张贴医保监督举报电话。对来电、来访群众反应的事项能处理的及时记录处理，调查后及时反馈。坚持把体现人民利益、打造幸福医保、增进人民福祉体现到法治政府建设各领域全过程。

 二、存在问题

执法力量薄弱，队伍建设亟待强化。专业监管力量严重不足。医保精细化管理要求越来越高，服务面和工作量大幅增加，现有人力资源对两定医药机构难以做到全面、系统的监督管理。

三、下一步工作打算

（一）进一步提高政治站位。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，继续深入学习宣传习近平法治思想和党的二十大精神，全面推进德宏医保法治建设。

（二）加强医保行政执法队伍建设。加强行政执法人员配备，充实人员力量，加强对执法人员法律法规和业务知识的学习培训，加强行政执法队伍建设。

（三）抓实医疗保障行政执法工作。推进落实医疗保障行政执法“三项制度”，切实做好《医疗保障行政处罚程序暂行规定》和《云南省医疗保障行政处罚自由裁量基准规则》的贯彻落实，统一行政执法尺度，规范行政执法行为。

                                                德宏州医疗保障局

                                                 2025年12月29日