附件2

德宏州建设项目环境影响评价技术评审

专家入库申请表

姓 名
性 别
出生日期
最高学历
身份证号
所学专业
工作单位
行政职务
通讯地址
单位电话/传真
专业技术职称及任职时间
现从事专业
电子邮箱
手 机
单位类型	(事业单位 口高等院校 口科研院所 口环评机构 口企业 口其他
环评工程师

职业资格

证书管理号

（如有）
行业领域

（可多项勾选，最多不超过8项）	1.水利口； 2.交通运输：铁路口 公路口 机场口 桥梁与隧道工程( 内河航运及航电枢纽口； 3.采掘：金属矿采选口 非金属矿采选口； 4.电力：火电、垃圾焚烧与发电口 风电、光伏发电口 水电口； 5.石化：生物制油及其他石油制品口 油母页岩提炼原油口 原油加工口 天然气加工口； 6.化工：基本化学原料制造（包括石油化工、无机化工）口 农药制造口 合成材料制造口 焦炭口电石口；7.煤化工：煤制天然气口 煤制油、甲醇口 煤经甲醇制烯烃口；8.石油天然气：石油、天然气管线口油库口 储气库口油气开采口；9.非金属矿物制品口；10.通用设备制造业口；11.轻工：制浆造纸口 专用设备制造业口 纺织印染口 皮革制造口农副产品加工（包括发酵、植物油加工）口；12.医药制造口；13.社会服务：污水处理口 生活垃圾和危险废物集中处置(；14.冶炼和压延加工业：黑色金属口 有色金属口；15.其它口（具体 ）

专业领域

（不超过3项）	1.地表水环境口 2.地下水环境口 3.大气环境口 4.声环境口 5.环境振动口

6.植物生态学口 7.动物生态学口 8.土壤生态学( 9.工程地质口

10.水文地质口 11.水文水资源口 12.环境风险口 13.人群健康口

14.环境监测口 15.电磁辐射口 16.电离辐射口 17.环境管理口

18.环境影响评价口 19.环境评估口 20.环境规划口 21.环境工程(

22.工程与工艺( 23.其他口（具体 ）

个人简历	（教育背景、工作经历、主要成果，不超过300字）

申请人签字：

年 月 日

申请人意见：

申请人签字：

年 月 日

所在单位意见：

（单位盖章）：

负责人（签字）：

年 月 日

相关证明材料：

1.身份证复印件扫描件；

2.技术职称证书扫描件；

3.职业资格证书扫描件（如有）；

4.退休证明（仅退休人员提供）。