德宏州“2·27”较大火灾事故调查报告

根据《中华人民共和国消防法》、国务院《消防安全责任制实施办法》、《云南省消防安全责任制实施办法》等法律法规的有关规定，按照州政府《关于成立瑞丽市“2.27”较大火灾事故工作领导小组的通知》和《关于成立瑞丽市“2.27”较大火灾事故调查组的通知》要求，由州应急管理局、州公安局、州人力资源社会保障局、州市场监督管理局、州总工会、州消防救援支队6个部门组成的州政府火灾事故调查组，并邀请州纪委监察委全程参与。按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过周密细致的现场勘验、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接财产损失情况，认定事故性质和责任，提出对有关的处理建议和防范措施及建议。

一、火灾基本情况

（一）火灾事故处置情况

2021年2月27日21时40分，瑞丽市消防救援大队指挥中心接到报警称，瑞丽市人民路84号勐卯镇政府旁房屋发生火灾，有人员被困。指挥中心立即调派勐卯消防救援站共6车30人前往处置；21时51分，勐卯消防救援站到达现场。到达火灾现场时，一层商铺火灾处于猛烈燃烧阶段，二层已经局部起火，且建筑浓烟较大。勐卯消防救援站立即展开火灾扑救，营救被困人员，经深入内部反复搜寻，先后发现遇难者遗体3具。当晚，姐告、畹町消防救援大队及时派出4车17人到达现场增援。

火灾发生后，瑞丽市人民政府、公安、应急、消防救援等部门立即组织力量开展火灾原因调查、死者善后、维护稳定、控制人员和身份核查等工作。德宏州消防救援支队立即启动较大火灾调查应急预案，调集全州12名骨干，成立火灾原因调查组；在上报有关情况后，部消防救援局、云南省消防救援总队领导高度重视，应急管理部消防救援局派出2名专家、总队派出5名专家于2月28日抵达瑞丽，实地指导火灾原因调查工作。

（二）人员伤亡情况

火灾造成3人死亡，分别为：肖乔（女，35岁，湖北省洪湖人，出租房租户）、刘伊诺（女，2岁，湖北省洪湖人，系肖乔之女）、杨丽（女，26岁，云南省施甸人，出租房租户）。

（三）火灾直接财产损失

委托云南驰新房地产土地资产评估有限公司对火灾直接损失进行评估，根据出具的《资产评估报告》（驰新资评报字（2021）第03-117号），火灾直接财产损失为562693.6元。

二、建筑基本情况

（一）建筑权属及结构情况

起火建筑位于瑞丽市人民路84号，房屋产权人为王其相，证号为瑞房权证瑞丽市字第00011946号，房屋所有权证房屋状况登记为4层框架结构商住，建筑面积672.87平方米。2013年产权人在原有4层建筑后方（西侧）贴临搭建5层钢架建筑同原有建筑进行拼接，形成“前四后五”的钢砼混合建筑，临街4层为2007年从开发商购入（有产权证），后5层为2013年建成，总建筑面积为1549.95平方米（含合法建筑面积），第一至第四层为标准层，每层建筑面积为331.77平方米，第五层建筑面积为222.87平方米。扩建部分未进行用地、规划审批，未取得施工许可，未进行消防设计审查及消防验收，仅在二、三层楼梯间设有一室内消火栓，无任何其他消防设施器材。该建筑设有两部楼梯，南侧楼梯仅供户主家人使用，从一楼途经铺面通至五楼阳台，无防火分隔，将铺面与二至五楼全部贯通；北侧楼梯从建筑西侧一层直通三楼和四楼，未通至楼顶。二至四楼南北两侧楼梯之间的走道被设置的栅栏门上锁隔断。

（二）房屋设置情况

该建筑一层为铺面，《个体工商户营业执照》经营者为王鑫磊（王其相之子），组成形式为个人经营，经营场所为瑞丽市人民路84号，经营范围及方式为建筑机械及配件、水泵（零售、修理）；该商铺实际管理、经营者为王其相。二层为机电配件仓库7间和套房1间（套房位于南侧），疏散走道堆放有大量齿轮油，203房间内放置有大量润滑油和液压油；三至四层为住宿、出租房，三层共有一厅二室2间，一厅一室1间，单人间3间；四层共有一厅二室2间，单人间5间；五层为一厅四室，为王其相一家住宿使用。该建筑常居（租）住共6户13人。

三、火灾事故原因及性质

（一）直接原因

2021年2月27日21时28分许，瑞丽市人民路84号王其相商住楼一楼距东侧卷帘门8.4米，距南侧实体墙7.6米办公区货架处插头与插线板接触不良（过热），引燃周围可燃物，蔓延成灾并产生大量有毒有害烟气致人死亡。

（二）间接原因

一是该建筑南侧楼梯从铺面内一楼通至五楼阳台，同住宿部分未采取任何防火防烟分隔，通过楼层走道将整栋建筑全部贯通，整体建筑形成“三合一”场所（经营、仓库和住宿为一体），导致一楼火灾发生后大量有毒、有害、高温浓烟通过南侧楼梯涌入各个楼层形成烟囱效应迅速向上蔓延，影响火场视线，对火场内逃生人员造成致命伤害。

二是该建筑扩建、改造后，户主将南北两侧疏散楼梯之间的走道用栅栏门上锁隔断，各楼层窗户均设置防盗笼，致使火场内逃生人员逃生通道受阻，无法逃生。

三是遇难逃生人员缺乏基本的逃生自救知识，没有合理利用钢制门的密闭性及房间内物品阻挡烟气蔓延，从而丧失了生存和获救的可能性。

四是该建筑扩建拼接部分在未取得有关审批手续的前提下，私自扩建、改变建筑格局，大幅扩建了原有的建筑面积，不符合规范要求；建筑内未设置应急照明灯、疏散指示标志、火灾感烟探测报警器、逃生面罩等必要消防设施器材；户主未落实主体责任，发现火灾后，未在第一时间提醒三楼、四楼租户，未及时将上锁栅栏门打开，组织租户逃生。

五是该建筑位于市区主干道人民路与勐卯镇人民政府毗邻，扩建部分于2013年未取得任何建设手续的情况下投入使用，在7年多的时间里未被行业监管部门和属地镇政府发现，在“两违”专项整治中未被发现和整治；属地管辖派出所、社区未对该门面、出租房进行消防监督检查和消防宣传。

（三）事故性质

经现场勘验、痕迹物证鉴定、技术分析、调查取证，损失评估和专家论证及对事故原因进行综合分析，根据《中华人民共和国消防法》和《火灾事故调查规定》规定，认定瑞丽市“2.27”火灾是一起较大火灾责任事故。

四、属地政府、有关部门和基层单位履职情况

（一）瑞丽市人民政府：为推动贯彻消防安全责任制，2019年12月9日，市政府第71次常务会专题研究了《云南省消防安全责任制实施办法》有关内容，并以安委会的名义对13个行业主管部门下发了《关于进一步明确我市消防安全责任制的通知》；2020年1月3日第74次常务会讨论关于加强岁末年初安全防范工作的有关事宜；3月30日至4月3日，根据《瑞丽市2019年度消防工作考核评价实施办法》要求，对各乡镇、行业部门2019年履行消防安全责任制工作进行考核，考核结果通过消安委进行通报；2020年6月19日，与5个乡镇人民政府、30家行业部门和146家消防安全重点单位签订《消防工作目标管理责任状》；结合瑞丽市实际情况，下发了《瑞丽市人民政府办公室关于印发瑞丽市出租房、“三合一、多合一”场所消防安全专项整治工作实施方案的通知》、《瑞丽市人民政府办公室关于印发瑞丽市城中村、出租房消防安全专项整治工作方案的通知》（瑞政发〔2019〕3号）、《瑞丽市安全生产专项整治三年行动计划》（瑞安委发〔2020〕7号）等消防安全专项整治工作方案，安排部署并采取了相应措施推进工作落实。但是，由于专项整治涉及内容广、情况复杂、整治难度大，在具体工作中存在推动各职能部门、乡镇政府、基层单位和组织落实工作的力度不足，整治工作不深入、不彻底等问题。

（二）勐卯镇人民政府：2020年1月9日和4月27日镇政府两次召开会议研究部署消防工作，2020年6月19日部署开展“两违”专项清理整治三年行动，确定了本行政区域内的消防安全重点单位，组织开展经常性的消防宣传教育和消防安全“网格化”管理。但是，对如何落实属地政府责任，抓实网格责任和督促社区落实末端责任的方法不多、措施不实。

（三）瑞丽市卯相社区居民委员会：明确了消防安全责任制，并将消防工作列入综治工作范围，与各社区（村）签订了消防安全责任状，建立了微型消防站，配备了相应的消防装备器材，组织开展经常性巡查和消防宣传活动。但是，社区管辖面积较大，消防安全重点单位、一般单位、“九小场所”众多，实施消防安全“网格化”管理的力度不够，未发现重大安全风险、违法建设等情况，对网格长、网格员未履行火灾隐患排查、消防宣传的行为缺乏有效的管理措施；对人民路84号商铺开展经营门店摸排登记、消防检查等不到位。

（四）瑞丽市公安局：2020年先后下发了《关于集中开展重点单位、要害部门和人员密集场所安全大检查的紧急通知的补充通知》（瑞公治传〔2020〕69号）、《关于上报进一步加强公安派出所消防安全宣传等有关工作情况的通知》（瑞公治传〔2020〕2210号）和《关于印发消防安全专项整治三年行动2020冬春攻势方案的通知》（瑞公治传〔2020〕2466号）等8份关于加强安全工作的文件。但是，未对基层单位工作开展情况进行督导、跟踪，对瑞丽市公安局勐卯边境派出所消防安全工作指导督促不到位。

（五）瑞丽市公安局勐卯边境派出所：2020年，经参照《公安派出所消防列管社会单位标准》，确定列管单位400家，一般单位333家，重点单位67家，共监督检查各类场所270家。但是，2020年瑞丽市公安局下发了《关于集中开展重点单位、要害部门和人员密集场所安全大检查的紧急通知的补充通知》（瑞公治传〔2020〕69号）、《关于上报进一步加强公安派出所消防安全宣传等有关工作情况的通知》（瑞公治传〔2020〕2210号）和《关于印发消防安全专项整治三年行动2020冬春攻势方案的通知》（瑞公治传〔2020〕2466号）等8份文件，勐卯边境派出所无有关档案台账；派出所的消防监督职责履行不到位，未对瑞丽市人民路84号王其相商住楼开展过日常消防安全检查，未发现王其相已将该建筑作为出租房对外进行出租。

（六）瑞丽市消防救援大队：2020年，瑞丽市消防救援大队积极向市委、市政府领导汇报瑞丽市消防安全工作，先后推动解决湖畔尚湾小区、贝月湾小区、瑞丽市10个农贸市场等长期存在的重大消防安全隐患；5月29日，开展“一委一办三员”和乡镇政府专职消防队、公安派出所消防警组、农村微型消防站及农村志愿消防队人员消防安全培训；6月10日至11日，通过政府购买服务的形式组织全市共计600余名各单位、场所工作人员开展消防安全培训；大队聘用一名消防协警派驻瑞丽市公安局勐卯边境派出所消防警组，协助派出所开展有关消防安全监督检查、宣传工作。2020年，大队开展了“今冬明春火灾防控”、“消防安全专项整治三年行动”等专项行动，实行“双随机、一公开”管理模式开展消防监督检查。但是，瑞丽市消防救援大队对勐卯镇政府、勐卯镇边境管理派出所和卯相社区的消防工作督促指导、宣传培训等工作力度不够。

（七）瑞丽市住房和城乡建设局：积极参与市“两违办”进行违规建筑拆除工作，2019年3月26日瑞丽市住房和城乡建设局职能配置、机构改革和人员落编后，主要贯彻执行住房和城乡建设有关法律法规及规范性文件，对执行情况进行监督；负责行政执法及城市管理综合执法工作，拟定城市管理综合整治措施并组织实施；依法对违法建设、违规施工、占道经营、破坏城市公用设施等行为进行调查处理。但在“两违”专项清理整治三年行动中，对违法建设管理法律、法规的行为进行监督检查不力，未发现瑞丽市人民路84号主街道勐卯镇政府旁的王其相商住楼未取得建筑施工许可的情况下，完成建设投入使用并长期存在。

（八）其他单位：瑞丽市自然资源局、瑞丽市市场监督管理局、瑞丽市人力资源和社会保障局根据法定职责，对各自管辖范围内的事项依法进行监管。经调查，未发现有履职不到位的情况。

五、事故责任认定及处理建议

（一）移交公安机关进行立案调查人员

1．王其相，瑞丽市人民路84号商住楼户主。私拉乱接电器线路，导致发生火灾；私自改（扩）建建筑，改变原商住楼使用性质，将其变为仓库、出租房，未到派出所、社区登记报备违规出租，用栅栏门隔断走道，在门窗上安装防盗笼致使火灾发生后租户无法逃生致人死亡。违反《消防法》第十九条、第二十七条、第二十八条之规定，对事故发生负有直接责任。建议由市消防救援大队将火灾事故移交市公安刑侦部门进行立案调查。

（二）属地政府及有关责任部门

2．瑞丽市人民政府。建议责成其向德宏州人民政府作出深刻书面检查；由德宏州人民政府约谈瑞丽市人民政府。

3．瑞丽市勐卯镇人民政府。建议责成其向瑞丽市人民政府作出深刻书面检查；由瑞丽市人民政府约谈勐卯镇人民政府。

4．瑞丽市住房和城乡建设局。建议责成其向瑞丽市人民政府作出深刻书面检查；由瑞丽市人民政府约谈瑞丽市住房和城乡建设局。

5．瑞丽市消防救援大队。责成其向德宏州消防救援支队作出深刻书面检查；由德宏州消防救援支队约谈瑞丽市消防救援大队。

6．瑞丽市公安局勐卯边境派出所。责成其向瑞丽市边境管理大队作出深刻书面检查；由瑞丽市边境管理大队约谈瑞丽市勐卯派出所。

7．瑞丽市勐卯镇卯相社区。建议责成其向勐卯镇人民政府作出深刻书面检查；由勐卯镇人民政府约谈卯相社区。

（三）国家公职人员

8．涉及的有关国家公职人员，在此次事故中存在履职不到位情形的，建议由当地纪委监委部门处理。

六、防范措施及建议

（一）严格落实消防安全责任制，切实消除消防安全隐患。各县（市）人民政府要深刻吸取此次事故教训，高度重视此次事故暴露出的风险隐患，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，进一步加强消防组织领导，强化责任意识，加大消防投入，建立健全消防安全责任体系。行业主管部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，主动履职，切实履行行业监管职责，督促单位、场所全面落实消防安全主体责任。乡镇、派出所和社区基层组织要切实落实属地责任，进一步把工作落在实处，加强末端管控落实。

（二）调整消防监督检查重点，提升消防监督检查质量。要不断健全完善双随机消防监督抽查范围，将一些不放心、不托底的单位场所纳入双随机监督抽查计划，增强监督抽查的针对性，达到“以点控面”的效果。要加强派出所消防业务指导和培训，督促其切实履行消防监督检查和消防宣传职责，全面提升消防监督检查业务水平。

（三）压实单位主体责任，守住消防安全底线。推动各地各部门督促单位（场所）严格落实消防安全主体责任，对各个“三合一、多合一场所”，严格落实“风险自知、隐患自查、隐患自改”制度，对发现的火灾隐患，必须落实整改责任人、整改期限和整改措施，并在整改期间采取保障安全的措施；督促各单位（场所）不断完善灭火与应急疏散预案，加强微型消防站建设和拉动演练，提升单位自防自救能力。

（四）坚决查处违法建设，严厉打击非法违法行为。各县市人民政府要认真分析研判辖区内违规建设、改变房屋使用性质、封堵（上锁）安全出口疏散通道等问题，充分发挥社区、居（村）民委员会对违法建设的发现报告职责，行业主管部门和属地乡（镇）政府要对发现的违法建设行为做到零容忍，依法组织拆除违法建设，坚决避免此类事故再次发生。

（五）强化消防安全宣传，形成全社会参与的良好氛围。加大《消防安全责任制实施办法》宣贯力度，强化各级政府、行业部门和社会单位的主体责任意识。充分利用广播电视、互联网、新闻媒体等舆论工具加大消防宣传力度，传播消防安全常识，重点加强火灾警示案例宣传，加强消防安全知识宣传培训，提升群众初期火灾扑救和逃生自救能力。畅通群众举报投诉渠道，广泛发动群众举报火灾隐患，形成全民关注消防安全的良好氛围。

（六）开展整改情况评估，确保防范措施有效落地。按照《国务院安委会办公室关于印发生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》（安委办〔2021〕4号）要求，事故结案后10个月至1年内，事故调查组将对瑞丽市人民政府、勐卯镇人民政府及有关部门落实事故防范和整改措施情况、事故责任人员刑事责任追究和属地政府及有关责任部门的处理情况开展评估。届时，请瑞丽市人民政府在州级开展评估前，严格按照《通知》（安委办〔2021〕4号）要求开展自评工作并形成自评报告，为事故调查组开展评估工作开展提供参考。

 

 

德宏州“2.27”较大火灾事故调查组

                            2021年4月22日

文章来源：德宏州“2.27”较大火灾事故调查组